بلوغ زودرس جنسى در پسران

عواملى باعث بلوغ مى شوند كه كاملا و به درستى براى ما شناخته نشده اند. يك محور مهم در بدن وجود دارد كه ممكن است دربرگيرنده عوامل مربوط به بلوغ جنسى باشد كه به نام محور هيپوتالاموس ـ هيپوفيز و غدد جنسى يا غدد فوق كليوى, مورد توجه بسيار است. هيپوفيز هورمونهاى گنادوتروپين را ترشح مى كند و هيپوتالاموس هورمونهاى محرك هيپوفيز را مى سازد و آزاد مى كند و اين مسير هورمونى به غدد هدف يعنى غدد جنسى يا فوق كليوى ختم مى شود. قبل از شروع بلوغ ترشحات هورمونى گنادوتروپين از هيپوفيز كم است ولى احتمالا تحت تإثير غدد جنسى مردانه كنترل مى شود. براى اينكه در نمونه هاى تجربى و آزمايشگاهى ديده شده كه اگر فرد مذكرى قبل از بلوغ اخته شود در واقع كنترل غدد جنسى بر هورمون گنادوتروپين كاهش يافته و سطح گنادوتروپين ها افزايش مى يابد. با شروع دوره بلوغ سطح هورمونهاى جنسى بخصوص در خواب اوج مى گيرد و بعد از اينكه دوره بلوغ شروع شد سطح هورمونهاى جنسى وFSH/LH در طول روز و بيدارى نيز افزايش مى يابد. آندروژنها نيز توسط غدد ياد شده ساخته مى شود.

تستوسترون يا هورمون جنسى مردانه در زندگى جنينى از حدود هفته هفتم حاملگى در غدد جنين مذكر شروع به ساخته شدن مى كند و ترشح آن افزايش مى يابد. ترشح و افزايش تستوسترون باعث تغييرات و شكل گيرى اعضاى تناسلى خارجى يك فرد مذكر مى شود. بلوغ در يك نوجوان مذكر با رويش مو در صورت, عقب رفتن خط رويش مو در پيشانى, وضعيت ظاهرى بدن و لگن و اندامها, رويش مو در زير بغل و ناحيه زهار به طرف بالا و به شكل لوزى شروع مى شود. تغيير صدا نيز تقريبا در همين زمان اتفاق مى افتد. تمامى اين فرآيندها از حدود 11, 12 سالگى شروع مى شوند و غالبا در يك دوره 5 ساله تكميل مى شوند. البته سن شروع بلوغ و مراحل تكميل آن در افراد مختلف متغير است.


بلوغ زودرس جنسى

بلوغ جنسى در سنين قبل از 9 سالگى در پسرها به عنوان يك رويداد غير طبيعى تلقى مى شود. بلوغ زودرس واقعى يا بلوغ هم جنسىIsosexual كامل, زمانى به وجود مىآيد كه مردسازى ناقص و فرآيند اسپرماتوژنز (ساختن اسپرم) روى داده باشد. در حالى كه بلوغ زودرس كاذب يا بلوغ زودرس هم جنسى ناقص در مواردى به وجود مىآيد كه مردسازى بدون ساخت اسپرم اتفاق افتاده باشد. يعنى اينكه تشكيل آندروژن ناشى از فعال شدن زودرس سيستم هيپوفيز ـ هيپوتالاموس نيست. هرچند افتراق اين دو مشكل است, اما اين تفاوت وجود دارد.
مجموعه علل يا سندرومهايى كه منجر به مردسازى زودرس مى شوند شامل تومورهاى سلول ليديگ ((سلول مولد آندروژن)), تومورهاى مترشحه گنادوتروپين كوريونيك انسانى يا(HCG) , تومورهاى غده فوق كليوى, هيپرپلازى و پركارى مادرزادى غده فوق كليوى, تجويز آندروژن يا هيپرپلازى و پركارى سلولهاى ليديگ مى باشند. در همه اين موارد ديده شده كه سطح تستوسترون يا ((هورمون جنسى مردانه)) پلاسما به صورت نامتناسب با سن افزايش قابل توجهى پيدا مى كند. و علايم بلوغ زودرس جنسى و صفات ثانويه جنسى بروز پيدا مى كند. تومورهاى سلول ليديگ در كودكان به ندرت ديده مى شود اما بايد توجه داشت در مواردى كه اندازه بيضه هاى كودك متقارن نيست احتمال تومور سلول ليديگ وجود دارد. و بايد معاينات و آزمايشات لازم صورت گيرد. بقيه تومورهاى فوق الذكر از جمله تومور مردساز غده فوق كليوى نيز مقادير زيادى در نهايت تستوسترون مى سازند كه باعث دگرگونى شرايط عادى كودك مى شوند و بلوغ زودرس جنسى اتفاق مى افتد.

يكى از علل بلوغ زودرس جنسى در پسران, هيپرپلازى مادرزادى يا افزايش فعاليت غده فوق كليوى است كه منجر به افزايش سطح ماده اى به نام 17 هيدروكسى پروژسترون و در نتيجه افزايش سطح آندروژن مى شود. در اين اختلال افزايش ترشح گنادوتروپين ممكن است در اوايل ثانويه بوده به طورى كه بلوغ زودرس واقعى پس از آن روى دهد.

در يك مورد خاص بلوغ زودرس جنسى مستقل از گنادوتروپين در پسرها ممكن است روى دهد كه ناشى از هيپرپلازى اتونوم (خودكار) سلول ليديگ باشد; يعنى بدون اينكه تومور سلول ليديگ به وجود آمده باشد. اين اختلال به صورت اتوزومال محدود به مردان, از پدر به پسرانش منتقل مى شود و يا از مادرانى كه حامل سالم اين بيمارى هستند به پسران منتقل مى شود. در اين مورد خاص مردنمايى و علايم بلوغ زودرس جنسى حتى در سن 2 سالگى شروع مى شود. سطح هورمون تستوسترون افزايش مى يابد و حتى به ميزان بالغين مى رسد.

همان طور كه گفتيم يكى ديگر از علل بلوغ زودرس جنسى در پسران فعال شدن زودرس سيستم هيپوتالاموس ـ هيپوفيز است كه يا بدون علت ((ايديوپاتيك)) است و يا در اثر تومورهاى سيستم اعصاب مركزىCNS يا در اثر عفونتها و ساير ضايعات ايجاد مى شود. امروزه با پيدايش روشهاى تشخيصى پيشرفته مثلC.t.scan وMRI تإخيرهاى گذشته در تشخيص بيمارى از بين رفته و يا كمتر روى مى دهد.
اگر بلوغ زودرس جنسى در پسران ناشى از تومورهاى مولد استروئيد يا گنادوتروپين باشد و يا هيپرپلازى مادرزادى غده آدرنال (فوق كليوى) يا اختلال در سيستم عصبى مركزىCNSدرمان به رفع اين علل بستگى دارد.
بلوغ زودرس چندجنسى:
اگر در پسران نابالغ علايم جنسى زنانه بروز پيدا كند ممكن است ناشى از افزايش متوسط يا شديد هورمون زنانه سازى به نام ((استروژن)) باشد.
به طور كلى و با توجه به پيشرفتهاى چشمگير در پاراكلينيك و ابزارهاى تشخيص بيماريها هيچ گونه تإخيرى در شناخت اين بيمارى موجه نيست. هنوز هم با وجود پيشرفت تكنولوژى, معاينه دقيق بيمار و علم و تجربه پزشك اهميت و جايگاه خاص خويش را دارد. آنچه در اين اختلال مهم است معاينه دقيق بدو تولد و پيگيرىهاى بعدى و تشخيص و درمان مناسب و سريع است كه هم بيمار را از ناهنجاريها و ناراحتى هاى جسمى و فيزيكى مراقبت مى كند و هم زمينه هاى بروز اختلالات عصبى را از بين مى برد و از بروز بسيارى از مشكلات اعصاب و روان و اختلالات رفتارى و اضطرابى پيشگيرى به عمل می آيد.

بلوغ زودرس جنسى در دختران

در اكثر اوقات بلوغ زودرس جنسى يك خصيصه فاميلى است كه به طور طبيعى اتفاق مى افتد اما بعضى مواقع نيز در اثر يك بيمارى شديد عضوى, مثل ضايعات و تومورهاى هيپوتالاموس, مننژيت و انسفاليت ايجاد مى شود. اما در درجه اول بايد بلوغ جنسى واقعى را از بلوغ جنسى كاذب تشخيص داد.
نكته مهم اين است كه در جريان بلوغ واقعى دوره قاعدگى به طور طبيعى انجام مى شود. وجود پوليپ روده و هيپرپيگمانتاسيون مخاطى و لكه هاى شير قهوه اى روى پوست ـ كم كارى تيروئيد يا هيپوتروئيديسيم ممكن است عواملى براى تشخيص بلوغ زودرس جنسى باشند و يا در تشخيص به ما كمك نمايند.
به هر حال تشخيص بموقع و درمان سريع بيمارى براى بيمار منافع زيادى دارد. زيرا بسيارى از كودكان مبتلا به بلوغ زودرس عاقبت به علت بسته شدن سريع اپى فيز استخوانها دچار كوتاهى قد و قامت و حتى كوتولگى مى شوند.

وقتى جوانه و برجستگى سينه در دختران, قبل از 8 سالگى ظاهر شود يا شروع عادت ماهانه قبل از 9 سالگى باشد در واقع بلوغ جنسى زودرس اتفاق افتاده است. هنگامى كه صفات ثانوى جنسى با ژنوتيپ (جنسيت ژنتيكى و غددى) فرد متناسب باشد يعنى به صورت ژنتيك زن ساز باشد و ظاهر فرد نيز دختر باشد اين را اصطلاحا بلوغ جنسى زودرس همان جنس((sosexual)) مى گويند. و همين حالت در پسران نيز ممكن است اتفاق بيفتد. اما اگر صفات ثانويه جنسى (ظاهر فرد) با جنسيت ژنتيكى هماهنگ نباشد يعنى به صورت مردسازى در دختران و يا زن سازى در پسران باشد مى گويند آن فرد دچار بلوغ زودرس غير همان جنسى يا((Heterosexual)) شده است.

بلوغ زودرس جنسى دختران به صورت((Isosexual)) يا همان جنسى به دو صورت عمده بروز پيدا مى كند:

در يك گروه بلوغ زودرس جنسى واقعى است يعنى با شروع بلوغ طبق روال عادى اما زودتر از موعد مشخص مى شود. در اين گروه هورمونهاى گنادوتروپين دچار افزايش ترشح مى شوند و سيكلهاى قاعدگى نيز افزايش پيدا مى كنند. معتقدند كه بيش از 90 درصد بلوغ جنسى زودرس جنبه سرشتى دارد و علت مشخصى برايش نمى توان پيدا كرد. يعنى محور سيستم عصبى مركزىCNS)) )), هيپوتالاموس و هيپوفيز, زودتر از موعد طبيعى فعال مى شود و تكامل زودرس پيدا مى كند اما علت ناشناخته است. نكته جالب توجه اين است كه در بيش از 50% از اين بيماران نوار مغز يا ((الكتروانسفالوگرافىEEG )) آنها غير طبيعى است. در واقع بروز صفات ثانويه جنسى و شروع زودرس و زياد قاعدگى و تخمك گذارى ممكن است منجر به بروز و تشديد اختلالات اعصاب و روان شود. با توجه به اين موضوع مهم شروع درمان به محض تشخيص قطعى, الزامى است.

درمان دارويى عمدتا به وقفه ترشح هورمونهاى ((گنادوتروپين)) معطوف مى شود. از آنجايى كه بلوغ زودرس غالبا با بسته شدن زودرس صفحه رشد استخوانها نيز همراه است و باعث كوتاهى قد مى شود, متإسفانه هميشه با اقدام درمانى نمى توان جلوى اين عارضه را گرفت ولى به هر حال شروع سريع تر درمان در اين مورد هم موثر است.

در حدود 10% از موارد بلوغ جنسى زودرس در اثر بيماريهاى جسمى مغز مثل تومورهاى مغزى, انسفاليت, مننژيت, صدمات و ضربه به جمجمه هيدروسفالى و ساير بيماريها به وجود مىآيد. اين گروه از بيماران دچار بلوغ زودرس جنسى داراى علت شناخته شده هستند. در هر صورت بايد اين دو گروه را از نظر علت شناسى از هم تشخيص داد چرا كه گاهى بعضى از اين بيماران كه جزو گروه با علت ناشناخته قرار مى گيرند مبتلا به تومور مغزى هستند. بنابراين ضمن انجام آزمايشات هورمونى بايستى سيتى اسكن و ياMRI از مغز به عمل آيد اما با همه اينها آنچه كه در رابطه با ضايعات تومورال به تشخيص بيشتر كمك مى كند, وجود علايم و نشانه هاى عصبى همراه بلوغ زودرس جنسى است. در صورتى كه وجود تومور مغز قطعى شود عمل جراحى و راديوتراپى ضرورى است و ميزان و درصد موفقيت درمان به پيشرفت ضايعه دارد.

در گروه ديگرى از دختران مبتلا به بلوغ زودرس جنسى علت را بايد در غده فوق كليوى بيمار جستجو كرد. البته اين ضايعه به ندرت اتفاق مى افتد اما در صورت وقوع به صورت هيپرپلازى يا افزايش فعاليت مادرزادى غده فوق كليوى است معتقدند كه اين دسته از بيماران با كمبود آنزيمى به نام ((21 هيدروكسيلاز)) مواجه هستند.
نوع ديگر بلوغ زودرس جنسى, كاذب است

وقتى فردى به ظاهر دختر علايم زن نمايى به علت افزايش توليد هورمون استروژن داشته باشد اما دوره ماهانه نداشته و يا تخمك گذارى نمى كند اين فرد دچار بلوغ زودرس جنسى كاذب مى شود. علل مختلفى براى ايجاد اين نوع بلوغ وجود دارد. شايع ترين علت آن كيستها يا تومورهاى تخمدانى مترشحه استروژن مى باشد. اين نوع تومورها با پوليپهاى روده اى همراه است. در اينجا هم سونوگرافى تخمدانها و سيتى اسكن مى تواند در تشخيص و شناسايى آسيب و علت بيمارى كمك زيادى كند.
بلوغ زودرس جنسىHetrosexual يا غير همان جنسى

حالتى است كه در دختران نابالغ اتفاق مى افتد كه دچار علل مردسازى مى شوند. پرفعاليتى و هيپرپلازى مادرزادى غده فوق كليوى و همچنين بعضى از تومورهاى تخمدانى يا غده فوق كليوى باعث ترشح هورمونهاى جنسى مردانه يعنى آندروژنها مى شوند كه در اندامهاى تناسلى بيمار ابهام ايجاد مى شود بخصوص پركارى غده فوق كليوى كه با اشكال متنوعى از ابهام در دستگاه تناسلى خارجى همراه است.

در مواجهه با بيماران دچار بلوغ زودرس به چه علايمى بايد توجه كنيم؟
همان طور كه قبلا گفتيم اين مشكل مى تواند به صورت اشكال متنوع و علايم مختلفى همراه باشد. تشخيص بموقع و اقدام سريع درمانى اغلب كمك زيادى به رفع مشكل بيمار مى كند. بروز علايم ثانويه جنسى به طور زودرس يكى از علايم مهم است. يكى از اين علايم پرمويى و رويش زودرس موهاى زير بغل و ناحيه زهار است. حتى گاهى رويش مو در صورت هشداردهنده است. اگر چنانچه اعضاى تناسلى خارجى دخترى مبهم باشد و در تشخيص مذكر و مونث بودن او ترديد وجود دارد در اسرع وقت بايد به پزشك مراجعه شود.
شواهدى از علايم كم كارى تيروئيد و سابقه مصرف داروهاى حاوى استروژن عواملى هستند كه منجر به بلوغ زودرس كاذب مى شوند و بايد مورد توجه قرار بگيرند. رشد نامتناسب و يا متوقف شده طولى استخوانها نيز مهم است. سردردهايى كه با تغييرات جنسى زودرس همراهند از اهميت خاصى برخوردارند.
وجود ناراحتى گوارشى همراه مثل پوليپهاى روده قابل توجه اند. وجود برخى تغييرات مخاطى و تغيير رنگ مخاط و پوست و لكه هاى شير قهوه اى پوستى ممكن است در تشخيص بيمارى موثر باشد.
گاهى نيز با وجود ترشح شير از سينه به طور زودرس يا ((گالاكتوره)) بايد به فكر بلوغ زودرس جنسى باشيم.
نكته مهم ديگرى كه بايد به آن توجه كنيم وجود علايم عصبى و روانى است. اضطراب و افسردگى ممكن است در اثر بروز عدم تعادل هورمونى و يا ناشى از اختلال در هويت جنسى ايجاد شوند; بنابراين تشخيص بموقع و درمان سريع و مناسب در پيشگيرى از بيمارى اعصاب و روان و حفظ بهداشت روانى به طور نسبى موثر است.